Prvu psihoanalitičku procjenu ponašanja samopovređivanja dao je Emerson (1913). Sa stanovišta dinamičkog pristupa, istaknuto je da čin sječenja kože može služiti različitim ciljevima. Prema tome:
a) samopovređivanje može neposredno pružati sadomazohistički užitak,
b) može dovesti do nastanka rane koja obezvrjeđuje doživljeni užitak,
c) može predstavljati simboličnu kastraciju usmjerenu ka sprečavanju stvarne kastracije,
d) a takođe može biti dio “samo-penetracije” koja simbolizuje penetraciju koja je istovremeno i strahovana i željena.
Emerson (1913) je naveo da sječenje sebe simbolički zamjenjuje masturbaciju; slično tome, Fenichel (1945) je koristio termin “ekvivalent masturbacije”.
Freud je seksualnost (libido) i samoodržanje smatrao dvjema silama koje vladaju čovjekom, te je u svjetlu tih ideja u ranim fazama relativno manje značaja pridavao fenomenu agresije. Međutim, nakon 1920-ih to se mijenja. U djelu Ego i Id (1923) i u kasnijim tekstovima predlaže novu dihotomiju: nagone života (Eros) i nagone smrti. Freud je novu teorijsku fazu opisao sljedećim riječima: “Polazeći od tumačenja o početku života i od bioloških paralela, zaključio sam da, pored nagona koji teži očuvanju žive materije, mora postojati i jedan drugi, njemu suprotan nagon, koji nastoji da te jedinice rastavi i vrati ih u njihovo prvobitno, neorgansko stanje. Drugim riječima, postoji Eros, ali postoji i nagon smrti.” (S. Freud, 1930). Ako je nagon smrti usmjeren ka samom organizmu, on postaje samorazorni poriv. Nagon smrti, kada se sjedini sa seksualnošću, transformiše se u manje štetne porive koji se ispoljavaju kroz sadizam i mazohizam. Iako je Freud više puta tvrdio da se snaga nagona smrti može umanjiti (Freud, 1927), osnovna pretpostavka ostaje nepromijenjena: čovjek je pod vlašću poriva usmjerenog ka razaranju sebe i drugih.
Zaključak koji iz ovoga proizlazi jeste da, u pogledu položaja nagona smrti, agresija nije prvenstveno reakcija na porive, već neprekidna pobuda koja potiče iz same strukture ljudskog organizma.
Lorenz, baš kao i Freud, ljudsku agresiju opisuje kao instinkt koji hrani stalno tekući izvor energije, te tvrdi da ona nije posljedica reakcije na spoljašnje podražaje (K. Lorenz, 1966). Dakle, prema Lorenzu, agresija nije prvenstveno reakcija na spoljašnje podsticaje, već pobuđenost “ugrađena” u čovjeka, koja nastoji da se oslobodi i koja će naći izraz bez obzira na to da li su spoljašnji podsticaji dovoljni ili ne. “Ono što instinkt čini toliko opasnim jeste njegova spontanost” (K. Lorenz, 1966). Lorenzov model agresije nazvan je hidrauličkim modelom, jer – poput Freudovog modela seksualne želje – liči na pritisak vode ili pare uskladištene u zatvorenoj posudi.
Menninger, koji je vjerovao u Freudovu tezu o dva osnovna poriva – životnom i smrtnom – navodi da je self-injury oblik svojevrsnog kompromisa između agresivnih poriva i poriva samoodržanja. Prema tome, self-injury je, zarad tog kompromisa, kao da se dio tijela koji je posječen prinosi kao žrtva ili se “žrtvuje”.
Pokušavajući da razumije motivaciju samopovređivanja, Kafka J. S. (1969) se poziva na Winnicottov koncept prelaznih objekata. Opisujući reakciju jedne pacijentkinje koja se samopovređuje, Kafka bilježi olakšanje koje ona osjeća dok njena “topla” krv teče niz kožu. Kafka pretpostavlja da krv predstavlja internalizovani reprezentant majke i da se u kriznim periodima nastoji eksternalizovati kao umirujući prelazni objekat. Prema tome, motivacija samopovređivanja proizlazi iz potrebe da se smanji osjećaj nepodnošljivog unutrašnjeg pritiska. Kafka takođe tvrdi da bi samopovređivanje bilo moguće, pacijent mora privremeno prihvatiti svoju kožu kao “nije moja”.
Pao šire razmatra ovaj problem i iznosi hipotezu da osoba, na početku čina sječenja, prelazi u izmijenjeno ego-stanje. Upoređujući to stanje sa iskustvima depersonalizacije i derealizacije, Pao navodi da je disocijativno stanje kod nekih pacijenata prisutno tokom samopovređivanja i da privremeno suspendovanje ego-orijentacije omogućava osobi da direktno sebe povrijedi.
Budući da osobe koje se samopovređuju koriste primitivne mehanizme odbrane poput poricanja, disocijacije i projektivne identifikacije, psihodinamski teoretičari su skloni da takva ponašanja povežu sa preedipalnom razvojnom patologijom. Graff H. i Mallin R. (1967) tvrde da su kod ovih pacijenata “razvojne povrede” u “preverbalnim fazama” česta zajednička odlika i da se, radi rasterećenja napetosti, pokušavaju poslati “fizičke, preverbalne poruke”.
Pristup Grunebauma i Klemana temi je sljedeći
Činjenica da su pacijenti često odrastali bez majke sugeriše da su, da bi se zaštitili od majčinog odbacivanja, introjektovali majku. Tako, ove osobe koje na taj način dobijaju mogućnost da se “drže” izgubljenog objekta, mogu se nositi s gubitkom razarajući dio sebe; istovremeno, užitak koji proizlazi iz sječenja omogućava im i da kazne onoga ko ih je ostavio bez majke, ali i da – kao stimulativni čin – obezbijede “samomanipulaciju” radi nadomještanja nedostatka spoljašnjih podražaja.
Autori bilježe da se ovi pacijenti u odnosima sa bolničkim osobljem često “cijepaju” (splitting) iz potrebe za odbranom, te navode da je “pacijent koji siječe zglob član sindroma koji pripada grupi graničnog poremećaja ličnosti”. Shodno tome, snažno naglašavaju važnost razumijevanja “interpersonalne dinamike socijalne strukture odjeljenja” i preporučuju “stacionarni tretman zasnovan na ego-psihologiji”.
Podvoll E. M. (1969) u raspravi o pacijentima koji se samopovređuju takođe naglašava upotrebu simptoma u kontekstu odnosa sa okruženjem. Prema ovom autoru, pacijent djelimično nastoji da zaštiti i sebe i spoljašnje objekte od sveproždirućih, proždrljivih zahtjeva drugih. “Postoji bijeg od duboke zavisnosti – čak i simbiotskih želja – prema primitivnom objektu ljubavi, ka autoerotskoj upotrebi sopstvenog tijela. Ovaj simptom najavljuje još regresivnije pokušaje usmjerene ka terapeutu i osoblju.”
Smatra se da preusmjeravanjem agresije ka sebi, “bijes i eksplozivni karakter nalaze siguran dom fiksirajući se za stabilan i naizgled neuništiv objekat; na taj način pacijent uspijeva da zaštiti svoj podijeljeni i idealizovani objekat”. Stone M. H. (1987) je zabilježio da je kod mnogih pacijenata sa graničnim poremećajem ličnosti koji se samopovređuju postojao podatak o seksualno-sadističkom zlostavljanju od starije osobe u ranijim fazama života.
Stone dalje navodi da su seksualne želje povezane sa pretjeranom krivicom i da samopovređivanje ne kažnjava samo pacijenta već i one koji su prvobitno počinili zlostavljanje. Kernberg O. F. (1987) preporučuje oprez pri pridavanju posebnog značenja simptomu samopovređivanja. Zbog distance pacijenta od sopstvenog unutrašnjeg iskustva, on dovodi u pitanje pragmatičnu vrijednost “metapsiholoških teorija” o značenju samog čina i upozorava terapeuta da izbjegava rane interpretacije.
Treba naglasiti da Kernberg ne tvrdi da ovom činu ne treba pripisivati nikakvo psihološko značenje; međutim, takvo pripisivanje možda nema praktičnu vrijednost u psihološkom tretmanu teškog poremećaja ličnosti i može, naročito u ranim fazama terapije, biti protivproduktivno. Teorijske psihodinamske rasprave o osobama koje se samopovređuju relativno su malobrojne. Uopšteno, ovakve formulacije upućuju na to da ovi pacijenti imaju značajne defekte u ranim fazama razvoja ega. Takvi deficiti mogu objasniti sposobnost ulaska u disocijativna stanja i dominaciju drugih primitivnih odbrana.
Oštećenje koje nanose sopstvenom tijelu može se shvatiti kao usmjerenost prema internalizovanim predstavama drugih ili kao pokušaj preusmjeravanja krivice. Epizode samopovređivanja vremenski mogu biti povezane s krizama u odnosima sa značajnim drugima. Ego-psihologija predstavlja koristan okvir i za razumijevanje ovih osoba i za izgradnju psihodinamski zasnovane psihoterapije.
Periodi ubrzanog kognitivnog razvoja istovremeno su periodi povećane afektivne ranjivosti. Najdramatičniji periodi kognitivnog razvoja uočavaju se u prvoj godini života, a zatim ponovo u pubertetu – ranoj adolescenciji. To su ujedno i periodi najintenzivnije idealizacije (Hauser S. T. i Smith H. F., 1991). Mosses Laufer (1991) je samopovređivanje, anoreksične i bulimične obrasce ponašanja posmatrao kao reakciju na snažno kažnjavajući majčinski imago i naveo da se ta ponašanja kod djevojaka javljaju nakon što započnu masturbaciju. Laufer ističe da djevojka svoje tijelo doživljava kao kažnjavajući objekat koji je napada, te naglašava da odnos objekta uspostavljen s majkom oblikuje tjelesnu sliku (body image) djevojke. Fisher (1989) pak navodi da rani odnosi s roditeljima određuju kasnije seksualno ponašanje; osnovni objektni odnosi imaju prvenstvo u razvoju tjelesne slike.
Kao i kod drugih afekata, i agresija ima razvojnu sekvencu. Posebno razdražljivost i bijes prisutni su od rođenja. Prag intenziteta u velikoj mjeri je pod uticajem genetskih faktora. Bijes je reakcija organizma na štetni podražaj – pokušaj da se organizam oslobodi. Bijes i neprijateljstvo javljaju se u drugoj polovini prve godine. U drugoj polovini druge godine, sve to se kondenzuje u mržnju. Dakle, neprijateljstvo se veže za određeni internalizovani interpersonalni događaj i prelazi u stabilno i trajno stanje – poprima karakter mržnje.
Na kraju, ovi afekti određuju prirodu ambivalencije i kvalitet sadizma, zavisti, predrasuda i osvete. Napori bebe ka rastućoj autonomiji između devetog i šesnaestog mjeseca pokreću neizbježan konflikt i poprimaju oblik rastuće unutrašnje ambivalencije. Počinju se javljati inhibicija, poricanje, premještanje neprijateljstva i cijepanje. Potom slijedi početak internalizacije majčinih zabrana. Ove rane internalizacije su prekursori superega. Dijete nije zabrinuto samo zbog majčinog neodobravanja i gubitka njene ljubavi, već i zbog toga što se njegov bijes može okrenuti prema njoj i zbog straha od vlastite destruktivnosti. Dok se dijete kreće ka uspostavljanju dobrih odnosa i ostaje između sirena simbioze i privlačnosti autonomije, internalizovana ogorčenost i neprijateljstvo mogu se strukturisati kao mržnja. Taj afekt se može premjestiti ka drugima (pravljenje žrtvenog jarca, predrasude, sadizam) ili ka sebi (nanošenje bola sebi, mazohizam). Konačno, dok faza uspostavljanja dobrih odnosa prelazi u edipalnu fazu, neprijateljstvo se reorganizuje u novi obrazac, sa naglaskom na radoznalosti i takmičarskom duhu (Parens H., 1991).
Namjerno samopovređivanje uočeno je tokom perioda akutne regresije kod pacijenata različitih tipova ličnosti. U psihodinamskom kontekstu, pretpostavlja se da, kada osoba doživi nepodnošljivu krizu u odnosima sa značajnim drugima, samopovređivanje može predstavljati reakciju “mazohističkog predavanja”, kao što su Mahler M. (1975) i saradnici opisali u razvoju male djece. Zbog toga se navodi da se namjerno samopovređivanje može češće javljati u razvoju granične, opsesivne i histrionične ličnosti, ili kod zrelijih karakternih struktura tokom akutne regresije.
Alan Apter i sar. (1997) ispitivali su ego-odbrambene mehanizme kod adolescenata koji su opisivali agresiju usmjerenu ka sebi i pokušaje samoubistva; zaključili su da je “sublimacija vjerovatno zaštitni faktor, dok je prekomjerna upotreba premještanja povezana sa povećanim rizikom za suicidno i agresivno ponašanje; nekoliko nezrelih ego-odbrana vjerovatno pojačava agresiju, koja potom, kroz neadekvatnu (maladaptivnu) prekomjernu upotrebu introjekcije, premještanja i potiskivanja, djeluje na štetu same osobe”.
Godine 1954. Bruno Bettelheim je u knjizi “Simbolične rane” (Symbolic Wounds) ponovo definisao inicijacijske obrede, obrezivanje i subinciziju. Bettelheim smatra da se ti obredi moraju tumačiti u njihovim specifičnim antropološkim kontekstima. U osnovi Bettelheimovog neslaganja sa Freudom nalazi se hipoteza da svaki pol zavidi drugom polu i da oba pola žele da posjeduju seksualne karakteristike koje nemaju. Nasuprot ženskoj zavisti prema penisu, stoji muška zavist prema vagini.
Obredi prelaza (obrezivanje, subincizija) odgovaraju toj nesvjesnoj želji. Prema Bettelheimu, izvor svemoći nije falus, već cjelina vagina–uterus. Dok subincizija, ističe Bettelheim, muškarcima “daje mogućnost” da imaju vaginu, takva praksa ipak ne oslobađa osobu anksioznosti kastracije povezane sa strahovima od “zarobljenog penisa” koje ona izaziva. Ta “napravljena vagina” može istovremeno biti i penis čiji je volumen, usljed postoperativnog otoka, znatno uvećan. Za australijske starosjedioce koje je proučavao Roheim, ženska vagina ostaje rana, a vagina koju muškarci dobijaju subincizijom ne gubi svoje penisno svojstvo. I pored svega, rana je dar, jedan “dijet”.
Informacije koje se prenose od praistorije do danas nastavljaju da zadržavaju svoj značaj. U tom smislu, znak ženskosti i rana postaju simbolički ekvivalent ženskog polnog organa i mogu međusobno da se zamjenjuju.
