Jedna od najupečatljivijih osobina osoba koje pokazuju graničnu organizaciju ličnosti jeste to što koriste primitivne odbrane. Kako se oslanjaju na arhaične i sveobuhvatne mehanizme poput poricanja, projektivne identifikacije i cijepanja, tokom perioda regresije može postati teško razlikovati ove osobe od psihotičnih pacijenata.
Jedna važna razlika između graničnih i psihotičnih pacijenata u pogledu odbrana koje koriste jeste ta da granični pacijent, kada terapeut protumači funkcionisanje primitivnih odbrana koje dominiraju njegovim iskustvom, pokazuje makar privremeno razumijevanje. Kada se slično tumačenje da psihotičnom pacijentu, njegova unutrašnja uznemirenost postaje još jača. Na primjer, razmotrimo primitivnu odbranu devalvacije. Tumačenje takve odbrane bilo bi ovakvo: ‘Čini se da želite stalno da me vidite kao manjkavog. Možda vas ovaj stav oslobađa od priznanja da bi vam moje stručno znanje ovdje moglo biti potrebno.’
‘Možda, ako me ovdje ne biste vidjeli kao manjkavog, osjećali biste se da ste ‘stepenicu ispod’ mene, ili biste ostali sami sa osjećanjima stida, a pokušavate da izbjegnete ta osjećanja.’ (Ako pacijent koristi riječ „manjkav“, koristite baš tu riječ.)
Granični pacijent može ovakvo tumačenje prezrivo odbaciti, nevoljno prihvatiti ili saslušati u tišini, ali kako god da reaguje, pokazaće izvjesne znakove smanjenja anksioznosti.
Reakcija psihotičnog pacijenta biće, međutim, povećanje anksioznosti; za osobu koja živi u iskustvu egzistencijalnog užasa, devalvacija terapeutove moći može biti jedini psihološki način da osjeti da nije potpuno uništen. Kada terapeut tretira taj jedini način kao da je tek jedna od mogućnosti, to za pacijenta postaje izuzetno zastrašujuće.
Granični pacijenti se u pogledu integracije identiteta i slični su i različiti od psihotičnih pacijenata. Očekuje se da su njihova iskustva sopstva ispunjena nedosljednošću i diskontinuitetima; kada se od njih traži da opišu svoju ličnost, mogu, poput psihotika, ostati bez odgovora. Slično tome, kada se od njih traži opis važnih osoba u njihovom životu, granični pacijenti mogu dati svakakve odgovore osim živopisnih i trodimenzionalnih opisa poznatih osoba. Odgovor poput: „Moja majka? Pa kao i svaka druga majka!“ je tipičan. Minimalni opisi mogu biti poput: „Alkoholičarka, eto.“ Za razliku od psihotičnih pacijenata, njihov govor ne postaje pretjerano konkretan ili nepovezan; ali granični pacijenti imaju tendenciju da zanemaruju terapeutov interes za njihovu složenu prirodu i drže se podalje od toga. Oni su često vješti u suočavanju sa nedovoljnom integracijom identiteta, ali to čine neprijateljskim odbranama.
Na primjer, ako se graničnom pacijentu da upitnik da popuni i tamo se nađe pitanje poput „Ja sam………..“, on može reagovati ekstremnim bijesom. Može smatrati upitnik i samu procjenu potpuno besmislenim.
Iako su slični u pogledu manjka integracije identiteta, postoje dvije važne razlike između graničnih i psihotičnih pacijenata:
- Osjećaj nedosljednosti i diskontinuiteta kod graničnih pacijenata ne dostiže nivo egzistencijalnog užasa koji se vidi kod shizofrenih pacijenata. Granični pacijenti mogu imati konfuziju identiteta, ali oni znaju da postoje.
- Osobe sa psihotičnim tendencijama pokazuju manje neprijateljstva kada odgovaraju na pitanja o svom identitetu i identitetu drugih. Psihotični pacijenti osjećaju toliko snažan strah od gubitka osjećaja postojanja da nemaju kapacitet da se uvrijede zbog terapeutskog fokusa na ovu temu; briga o tome da li je njihov osjećaj postojanja stabilan dolazi tek kasnije.
Zajedničko graničnim i psihotičnim pacijentima jeste to što, za razliku od neurotskih pacijenata, često koriste primitivne odbrane i doživljavaju osnovni nedostatak u osjećaju sopstva.
Potpuno različita oblast jeste ispitivanje realnosti. Kod graničnih pacijenata, bez obzira na to koliko njihove manifestacije mogu izgledati neobično ili ekstremno, ako se razgovor vodi dovoljno senzitivno, vidi se da mogu u osnovi da testiraju realnost.
Procjena nivoa pacijentovog „uvida u bolest“ ključna je za razlikovanje psihotičnih i ne-psihotičnih pacijenata.
Da bi napravio diferencijalnu dijagnozu između granične i psihotične organizacije ličnosti, Kernberg preporučuje da terapeut procijeni pacijentovu sposobnost da prepozna kako njegovi aspekti mogu izgledati drugima. Terapeut izabere neobičnu karakteristiku iz pacijentove prezentacije, komentariše je i pita pacijenta da li shvata da bi drugi ljudi tu karakteristiku mogli smatrati neobičnom (na primjer: „Vidim da imate tetovažu na obrazu na kojoj piše ‘smrt’. Da li možete razumjeti koliko bi to drugima moglo izgledati neobično?“) Granični pacijent će prepoznati da to nije uobičajeno u opšte prihvaćenoj realnosti i da oni koji nisu upoznati s tim možda neće razumjeti značenje. Očekivana reakcija psihotičnog pacijenta biće strah i konfuzija jer je osjećaj nerazumijevanja za njih izuzetno potresan.
Kapacitet graničnog pacijenta da primijeti sopstvenu patologiju — makar one aspekte koji su očigledni spoljašnjem posmatraču — prilično je ograničen. Osobe sa graničnom organizacijom ličnosti obično dolaze na terapiju zbog paničnih napada, depresije ili zbog somatskih tegoba za koje drugi ljekar insistira da su povezane sa stresom; ili dolaze pod pritiskom člana porodice. Oni, međutim, nemaju plan da mijenjaju svoju ličnost i njihova motivacija za terapiju je slaba. Stvarna želja za promjenom javlja se tek kada dožive ozbiljan problem u odnosu, mogućnost gubitka voljene osobe ili kada odnos postane nepodnošljivo stresan. Sve svoje iskustvo doživljavaju isključivo kroz postojeću strukturu ličnosti, te nemaju emocionalno razumijevanje pojmova poput integracije identiteta, korišćenja zrelijih odbrana, odlaganja zadovoljenja ili tolerancije ambivalencije i nesigurnosti. Njihova očekivanja od terapije jesu brzo uklanjanje bola ili oslobađanje od osobe koja ih je natjerala da dođu.
Zbog toga je veoma teško uspostaviti terapijsku alijansu s ovim pacijentima. Pošto im je kapacitet za odlaganje zadovoljstva slab, u početku su veoma zahtjevni, insistiraju i vrše pritisak. Ako terapeut nema iskustva sa ovim pacijentima i njihovom dinamikom, lako može da se zatekne kako im pruža savjete, smiruje ih i daje uputstva — a zauzvrat dobije reakciju poput: „Sve to već znam“, što je tipična devalvacija.
Kada nisu u regresiji, procjena realnosti im je očuvana i često mogu da se predstave na način koji terapeutu drži empatsku distancu, zbog čega na prvi pogled ne izgledaju „kao pacijenti“. Ponekad terapeut tek nakon određenog vremena primijeti da je riječ o graničnom pacijentu. Prvi tragovi obično se vide u tome što pacijent doživljava terapeutovu pomoć kao napad. Drugim riječima, terapeut pokušava da dopre do opažajućeg ega, ali pacijent ga nema ili ga ima u veoma ograničenoj mjeri, te interpretacije doživljava kao kritiku. Terapeut pokušava da uspostavi radni savez kao sa neurotičnim pacijentima, ali biva stalno frustriran.
Masterson (1976) u svom radu sa graničnim pacijentima opisuje da oni, kada osjete da se približavaju osobi s kojom su u odnosu, doživljavaju strah od progutavanja i potpune kontrole; s druge strane, kada osjete udaljenost, doživljavaju traumatski osjećaj napuštenosti. Ovaj osnovni konflikt dovodi do stalnog ciklusa približavanja i udaljavanja u odnosima, uključujući i terapijski odnos; u tom ciklusu ni bliskost ni udaljenost ne donose unutrašnje olakšanje („ni sa njim ni bez njega“). Biti u središtu ovakvog konflikta — koji se ne može odmah objasniti pacijentu — izuzetno iscrpljuje pacijenta, njegove prijatelje, porodicu i terapeuta. Ovi pacijenti su dobro poznati na hitnim psihijatrijskim službama zbog ponašanja „traženja pomoći i istovremenog odbijanja pomoći“ i čestih suicidalnih prijetnji.
