Samo-povređivanje i terapija za adolescente

Samo-povređivanje je čin nanošenja fizičke štete sopstvenom tijelu i obično se javlja kao posljedica psiholoških problema kao što su anksioznost, depresija, nedostatak samopouzdanja. Samo-povređivanje je ozbiljan zdravstveni problem i zahtijeva profesionalnu pomoć.

Terapija za adolescente je vrsta terapije koja se bavi fizičkim, emocionalnim i socijalnim problemima kod osoba u adolescentskom periodu. Na taj način se adolescentima pomaže da se nose sa tjelesnim, emocionalnim i socijalnim promjenama i da se obrade problemi sa kojima se mogu teško nositi.

Terapist može da se bavi problemima adolescenata kao što su anksioznost, depresija, nedostatak samopouzdanja i da ponudi rješenja usmjerena ka razrješenju ovih teškoća. Terapija za adolescente može pomoći mladima da steknu fizičke, emocionalne i socijalne vještine koje su važne za zdravu i srećnu budućnost.

Šta je Samo-povređivanje?

Ponašanja kao što su stvaranje rana, posjekotina, ogrebotina po koži, čupanje i kidanje kose, u nekim slučajevima lomljenje kostiju, rezanje ili oštećivanje organa do stepena nanošenja ozbiljne štete, u psihijatriji se definišu kao samo-povređivanje (self-mutilacija).

Godine 1938. Karl Menninger je, na osnovu svojih istraživanja, iznio stav da su samo-povređujući akti pokušaj samoizlječenja i da ovakvo ponašanje djeluje kao prepreka samoubilačkim tendencijama usmjerenim ka smrti. 

Prema psihodinamičkoj teoriji, samo-povređivanje se opisuje kao pokušaj razgraničavanja ego granica ili kao ekspresija bijesa koji ovi pojedinci osjećaju prema sebi.

Ponašanje samo-povređivanja nije pokušaj samoubistva, ali se mora shvatiti kao signal da nešto ozbiljno nije u redu. Samo-povređivanje predstavlja borbu osobe da zaštiti sopstveno postojanje od tendencije da se uništi, odnosno da se „poništi“. U tom smislu, samo-povređivanje se može posmatrati kao zaseban zdravstveni problem. 

Najteži oblik samo-povređivanja naziva se major self-mutilacija. Ova faza se najčešće razvija u vezi sa teškim psihičkim poremećajima. U fazi major self-mutilacije kod osobe se mogu javiti stanja kao što su bipolarni poremećaj, shizofrenija, zavisnost od psihoaktivnih supstanci i alkohola. U ovom stadijumu mogu se vidjeti ponašanja kao što su iskopavanje očiju, skidanje kože, amputacija ekstremiteta ili genitalnih organa. Većina pacijenata navodi da svoje radnje izvodi pod uticajem neodoljivog nagona.

Ponašanja poput čupanja kose, grizenja samog sebe, udaranja glavom, pravljenja rupica ili rana na koži i vratu spadaju u stereotipnu fazu self-mutilacije. Touretteov sindrom, shizofrenija, autizam i slična stanja mogu dovesti do stereotipnog samo-povređujućeg ponašanja. U ovakvim slučajevima, pacijenti često nisu ni svjesni šta rade.

Samo-povređivanje kod Adolesenata

Samo-povređivanje kod adolescenata može se definisati kao niz ponašanja koja se javljaju u nastojanju da se nose sa negativnim emocionalnim stanjima, posebno ljutnjom i tugom, pri čemu cilj nije samoubistvo, ali ova ponašanja ipak treba posmatrati kao signal opasnosti.

U ranim fazama adolescencije, brze promjene u tijelu postaju jedan od najupečatljivijih izvora zaokupljenosti u misaonom svijetu adolescenta. Kognitivne funkcije koje se razvijaju uporedo sa adolescencijom stavljaju u prvi plan važnost osjećanja drugih ljudi. Posebno u adolescentskom periodu aktivacija seksualnih hormona skreće pažnju na tijelo. 

Tijelo predstavlja važnu referencu u razvoju identiteta. Zbog toga adolescenti koji doživljavaju različite slabosti i konflikte u procesu formiranja selfa i identiteta mogu ući u pretjeranu preokupiranost svojim tijelom. Kod samo-povređivanja u adolescentskom periodu neophodno je detaljno procijeniti osnovne razloge koji stoje iza takvog ponašanja. 

Koji su Razlozi Samo-povređivanja kod Adolescenata?

• Problemi u doživljaju sebe i tjelesne slike
• Postojanje haotične porodične strukture
• Prisutnost jako dominantnih, autoritarnih figura u kući
• Nizak prag tolerancije na frustraciju
• Doživljavanje samo-povređivanja kao ponašanja koje donosi prihvatanje ili prestiž u vršnjačkoj grupi
• Doživljavanje zadovoljstva pri gledanju bola i krvi

Osim toga, uočeno je da se iza samo-povređujućeg ponašanja u adolescenciji često nalaze određeni psihijatrijski poremećaji.

Ti psihijatrijski poremećaji su:

• Porodična anamneza psihijatrijskih oboljenja
• Istorija pokušaja samoubistva
• Psihijatrijski problemi kod braće ili sestara adolescenta
• Prisustvo simptoma depresije
• Bipolarni poremećaji
• Granične (borderline) osobine ličnosti
• Upotreba psihoaktivnih supstanci ili poremećaji ishrane. 

Značenje Samo-povređivanja Rezovima Radi Smirivanja kod Adolescenata

Freud je u svom radu iz 1895. godine pod naslovom „Anksiozna neuroza“ razlikovao aktuelne neuroze od psihoneuroza. U tom tekstu govori o narušavanju odnosa između somatskih seksualnih uzbuđenja i nesvjesnih seksualnih predstava. U teoriji anksioznosti iz 1926. godine pokazuje da se anksioznost može objasniti na dva načina. Kod aktuelnih neuroza, anksioznost nastaje direktnim djelovanjem traumatskog efekta na osobu. U drugom objašnjenju, anksioznost se smatra signalom, što objašnjava psiho–odbrambene neuroze. Kod neuroza glas Erosa se pojačava, dok je kod aktuelnih neuroza prisutniji glas nagona smrti, a osoba osjeća snažnu potrebu za smirivanjem. Preopterećenost psihičkog aparata i njegovo „prelijevanje“ uklanjaju osjećaj smirenosti. Smirenost štiti tijelo i sprečava somatske poremećaje.

Posmatrano sa stanovišta osoba koje se samo-povređuju, može se reći da se nalaze u stanju „gladi za smirenjem“. Gotovo svi govore o „oluji koja se u njima odvija“, o „stalno talasajućim emocijama“. U Freudovoj ponovo razrađenoj teoriji afekata iz 1938. godine, afekti idu u tri smjera: ili bivaju potisnuti, ili se pretvaraju u anksioznost, ili u suprotne afekte (Freud, 1938). Kada se afekt pretvori u anksioznost, difuzna anksioznost postaje nagovještaj aktuelnih neuroza. Kod adolescenata koji su tema ove knjige, važno je razumjeti zašto su, kao u Freudovoj raskrsnici, u pozadini ponašanja rezanja izabrali upravo taj put, zašto nisu mogli da potisnu afekte. Ovi adolescenti ne uspijevaju da se smire, ne mogu sami sebe da umire. Prema tome, prvo pitanje od značaja postaje: kakav je to trenutak, događaj ili skup afekata koji onemogućavaju smirenje? Istraživanja o „samo-smirivanju“ počela su 1970-ih godina u okviru Pariškog psihosomatskog instituta. Jedan od članova ovog instituta i prvi koji je uočio i konceptualizovao metode samo-smirivanja u kliničkoj praksi, Michel Fain, 1971. godine skreće pažnju na specifične načine ljuljanja beba sa nesanicom i opisuje to ljuljanje kao smirujući postupak.

Majka je iscrpljena, a beba ne spava. Freud, kada u „Tri rasprave o teoriji seksualnosti“ govori o bebi koja ne regresira, pominje erotsku komponentu ljuljanja i opisuje čin „ljuljanja“ uznemirenog djeteta kao pokušaj da se ono uspava (Freud, 1905). Dijete koje ne može da kontroliše svoja unutrašnja uzbuđenja kasnije može postati odrasla osoba koja očajnički traži sredstva za smirenje. S druge strane, Freud ističe da ne dovode sve smirujuće radnje do zadovoljenja. Ego nastoji samo da se umiri. Dakle, intenzitet unutrašnjih uzbuđenja, pa i njihova pretjerana jačina, biva kontrolisana spoljašnjim intervencijama i metodama. Kao što je slučaj kod rezanja, paljenja i drugih prema-sebi usmjerenih destruktivnih ponašanja (self-destruktivnih)… Posebno rezanje obuhvata gotovo čitav fenomen samomutilacije i samo po sebi može objasniti ove smirujuće postupke. Kako često i same osobe navode, doživljavaju vrlo intenzivan afekt, ali gotovo da nemaju kapacitet da ga potisnu. Sa ovakvim stanjem ne odaju utisak neurotične strukture. Kontrola afekta putem samo-povređivanja postaje njihov lični „izum“; naročito sa početkom adolescencije, kada se pojačavaju emocionalni doživljaji, oni traže način da ovim osjećanjima ovladaju, da prekinu njihov nalet i dođu do smirenja pomoću spoljašnjih, primitivno-odbrambenih metoda, kao što su rezanje, paljenje i drugi postupci. Svaki od ovih postupaka koristi se kao način kontrole afekta. Dakle, funkcija samo-povređujućih ponašanja je: postići smirenje, umiriti ego; spriječiti rasipanje i bujicu jakih afekata; omogućiti afektivnu regulaciju; imati ulogu psihičke odbrane; preko tijela „kratko spojiti“ vezu između afekta i traumatskog sjećanja, obezbijediti afektivnu izolaciju, spriječiti raspad selfa, sačuvati njegov kontinuitet i zaštititi granice tijela (funkcija psihotičnih rezanja je drugačija). Samo-povređujuća ponašanja javljaju se pri svakom afektivnom preplavljivanju i njihova najvažnija odlika je ponavljanje. Razlog ponavljanja, odnosno ono što osobe koje se povređuju opisuju kao „stvaranje zavisnosti“, jeste činjenica da ove radnje pružaju trenutno, ali kratkotrajno smirenje. Kao i kod upotrebe psihoaktivnih supstanci, pojedinac, suočen sa intenzivnim afektom, poseže za ovim ponašanjem. Samo-povređujući čin traje dok osoba ne bude u stanju da ponovo preuzme kontrolu nad afektom, odnosno kao kod „krize“ zavisnika, traje do prestanka akutne epizode. Ovo opasno ponašanje gotovo da ima funkciju uspostavljanja unutrašnjeg mira. Jedan od ključnih pojmova na koje skreće pažnju Psihosomatski institut je „mentalizacija“, a kod osoba koje se samo-povređuju ovaj mehanizam pokazuje slab učinak. Mentalizacija je povezana sa kapacitetom da se uspostavi kompromis sa anksioznošću i da se sa njom izađe na kraj. U tom smislu, pojavu samo-povređivanja možemo tumačiti kao nemogućnost punog funkcionisanja psihičkog aparata ili kao situaciju u kojoj intenzitet afekta toliko preplavljuje aparat da bitno remeti njegov rad. Razlika između psihosomatskih pacijenata i osoba koje se samo-povređuju (self-mutilativnih) može se opisati ovako: kod psihosomatskih pacijenata postoji hronični deficit u procesu mentalizacije; kod self-mutilativnih osoba unutrašnji afektivni podražaji su toliko intenzivni da remete psihički aparat. Zajedničko za oba problema jeste nemogućnost mentalizacije (dementalizacija). Osobe koje se samo-povređuju, a stalno govore o unutrašnjem kriku i vrisku, doživljavaju intenzivan unutrašnji bol, unutrašnji bijes, osećaj nasilja; u njihovoj unutrašnjoj realnosti postoje primitivna, još neosmišljena iskustva, traume i tragovi tih doživljaja, koji teško opterećuju psihički aparat. Ova preopterećenost, odnosno zatečenost osobe sopstvenim doživljajem, možda se može opisati kao „buka koja dolazi iznutra“.

Ponavljanje metoda smirivanja može se dovesti u vezu sa činjenicom da self-mutilativne osobe, poput psihosomatskih pacijenata, imaju tzv. operativni način mišljenja. Operativno mišljenje obuhvata svakodnevne misli lišene povezivanja sa fantazijom i simbolikom, bez vezanosti za nagone. Jednoličnost i monotonija operativnog mišljenja podudaraju se sa učestalim ponavljanjem metoda smirivanja i upornim korišćenjem istih sredstava za umanjenje anksioznosti. Teorijski posmatrano, kako kaže A. Green, svi afekti izlaze iz tijela i potom se ponovo u njega vraćaju. Afekti nemaju pamćenje, priču ni značenje. Nasuprot tome, nagoni imaju cilj, izvor, objekat, svoju priču i svoja investiranja (D. Cupa, 2005, Pariz). Odatle se postavlja pitanje: da li je cilj rezanja kontrola afekata ili kontrola nagona?

Kada osobe koje se samo-povređuju radi smirenja posežu za spoljašnjim metodama (poput samomutilacije), možemo pretpostaviti i da predsvjesni dio aparata ne funkcioniše dovoljno dobro. M. Fain smatra metode samo-smirivanja i anti-traumatskim aktima. Zbog nedostatka fantazijskog života, slabog funkcionisanja predsvjesnog i nemogućnosti da se formiraju predstave, osoba pribjegava djelovanju kako bi smanjila intenzitet afekata. I kod self-mutilativnih i kod psihosomatskih pacijenata anksioznost nije neurotskog tipa, već difuzna, koja preplavljuje čitavu psihičku realnost. Dakle, umjesto kastracione anksioznosti javlja se depresivno raspoloženje. Kod svih self-mutilativnih osoba, ispod ponašanja samo-povređivanja primjećuje se snažan depresivni afekt. U tom smislu, konflikt nema edipalni karakter, već je usmjeren na očuvanje kontinuiteta psihičkog života i sprečavanje raspada selfa. U situaciji prijetećeg raspada, ego se udaljava od erotizacije. Ovdje se postavlja pitanje: da li u ponašanju samo-povređivanja, koje se opisuje kao metoda smirivanja, ima mjesta za erotizaciju? Kod self-mutilativnih osoba u ličnosti nalazimo sado-mazohističke obrasce, a ponašanje rezanja, paljenja itd. predstavlja vrlo agresivnu, nasilnu radnju usmjerenu prema selfu. Zbog toga ne možemo tvrditi da u self-mutilativnim ponašanjima nema erotizacije ili da je self tokom smirivanja od nje „pročišćen“. Uz ponavljajuće radnje i kontrolu afekta može se reći da su sekundarni procesi poremećeni.

Pojedinac, da bi se smirio i ovladao intenzivnim afektom, uključuje samo-povređivanje kao jedino dostupno sredstvo. To je jasno i iz njihovih izjava poput: „Rezanje je jedino na šta mogu da se oslonim u tom trenutku“. Ovo primitivno i regresivno sredstvo suočavanja omogućava smirenje jedino putem pre-verbalnog izraza i tako čuva integritet selfa. Osim smirenja, osobe navode da ih istovremeno ovo ponašanje uzbuđuje, pa čak i zadovoljava, što ukazuje na dvije dimenzije: smirujuću i istovremeno prijatnu, zadovoljavajuću. Ako je potreba nešto različito od želje, kako onda jedno ponašanje može istovremeno da bude i potreba i izvor zadovoljstva? Objašnjenje se može naći u tome što zadovoljstvo ne proizilazi iz seksualnog ispunjenja, već iz olakšanja i smanjenja unutrašnje napetosti nakon smirenja, što donosi svojevrsni doživljaj zadovoljenja. Prije samo-povređivanja doživljava se veoma snažan afekt, potom slijede rezanje i olakšanje, a taj osjećaj olakšanja donosi zadovoljstvo. Radi se o stanju u kojem se bol smanjuje drugim bolom – tipična sado-mazohistička situacija u kojoj se bol ublažava novim bolom. Gillibert naziva samo-smirivanje „auto-sadizmom“ (J. Gillibert, Pariz, 1977). Ovdje nije riječ o običnom, prema sebi usmjerenom sadističkom nagonu, već o pokušaju da se ovlada sopstvenim tijelom i selfom. To se na neki način može nazvati „sadizmom bez objekta“. Kao primjer navodi djecu koja udaraju glavom o zid da bi zaspala. Kod self-mutilativnih ponašanja, osoba usljed tuge, bijesa ili sličnih intenzivnih emocija udara glavom, povređuje tijelo i objašnjava to potrebom da se smiri i da ne povrijedi druge. Najvažnije je što navodi da to čini radi olakšanja. Samo-smirivanje putem samo-povređivanja ne dešava se radi zadovoljstva; ne radi se o zadovoljenju želje i ne govori se o zadovoljstvu u klasičnom smislu. Iako osobe ponekad tvrde da u tome uživaju, činjenica da se ponašanje ponavlja, da slijedi nakon intenzivnog afekta i da ne postoji alternativa, pokazuje da želja kao takva nema uobičajeni smisao. U njihovoj izjavi da im to „prija“, da im „donosi mir“, možemo prepoznati da je njihova suštinska želja zapravo – da se smire. U ponašanju koje nije vođeno željom i zadovoljstvom, istaknuta je snažna destruktivnost.

Ovdje se može prisjetiti i Gillibertovog pitanja: „Da li je self-mutilacija auto-sadističko ili sado-mazohističko ponašanje?“ Freud u „Ekonomskoj problematici mazohizma“ opisuje sadističke nagone kao realizaciju seksualnih uzbuđenja putem mišićne aktivnosti. U auto-sadističkim ponašanjima, međutim, odsutno je zadovoljenje tipično za sado-mazohističke situacije, i umjesto toga postoji stanje suprotno mentalizaciji.

Druga važna tačka odnosi se na Bionovu ideju da majka, ustupajući vlastite unutrašnje metode regulacije bebi, ima zaštitnu ulogu i štiti dijete od trauma. U tom kontekstu možemo reći da su majke adolescenata koji se samo-povređuju često žene koje i same imaju teškoće u samo-smirivanju i koje traže spoljašnje načine da se smire. U razgovorima sa adolescentima koji dolaze na terapiju navodi se da su njihove majke u prošlosti imale pokušaje samoubistva, da su, suočene sa problemima, imale naviku da se udaraju, da udaraju glavom o zid ili na neki drugi način nanose sebi štetu. Kod nekih roditelja prisutna je i zloupotreba alkohola i supstanci. Iz toga se može zaključiti da i roditelji ovih adolescenata imaju problema sa kapacitetom samo-smirivanja i umjesto zadovoljstva često traže „puko olakšanje“. Problemi u majčinoj ranoj funkciji „kontejnera“, slabost njenih „štitova“ protiv emocija i nemogućnost da iste te štitove ustupi bebi, znače da dijete kasnije, u adolescenciji i odraslom dobu, mora sopstvenim sredstvima da se snalazi i da, u pokušaju samo-smirivanja, može posegnuti i za destruktivnim putevima. U odnosu majka–dijete, u kojem se ne uspostavlja dovoljno snažna psihička veza, dijete pribjegava ponašajnim metodama kao sredstvu zaštite. U porodicama osoba koje se samo-povređuju emocionalni izrazi se često rješavaju acting-outom. Kada se umirujuća uloga majke ne internalizuje dovoljno (ni ponašajno ni psihički), dijete počinje da traži smirenje ne u psihičkom, već u spoljašnjem svijetu. To dovodi do osiromašenja nagonskog života i iscrpljivanja unutrašnjih resursa, usmjeravajući osobu ka spoljašnjoj realnosti. Otuda se intenzivna potreba za kretanjem i djelovanjem, koja se javlja već u djetinjstvu, u adolescenciji pojačava kao pritisak koji se nadovezuje na prepubertetsku „zatišje“ fazu. Zbog emocionalnog i nagonskog preopterećenja javljaju se prema-sebi usmjerena destruktivna ponašanja. Dijete koje nije naučilo da se samo smiri, u adolescenciji i odraslom dobu pokušava da se umiri upotrebom psihoaktivnih supstanci ili samo-povređivanjem. Kod adolescenata koje pratim u terapiji, a koji postižu dobre školske rezultate, primjećujem da su prije pojave ponašanja rezanja skloni snažnom intelektualizovanju, kao da pokušavaju da se „zatvore“ za afekte. Nakon pojave rezanja, dolazi do značajnog pada u školskom uspjehu i slabljenja socijalnih odnosa. Ovo ukazuje na pokušaj da se spoljašnji izvori emocionalne pobuđenosti svedu na minimum.

Kod odraslih self-mutilativnih osoba, ponašanje rezanja kasnije zamjenjuju psihosomatske tegobe (posebno intenzivne glavobolje i napadi migrene). Zanimljiv primjer je slučaj „Lare“ opisane u ovoj knjizi, koja je tokom projektivnog testiranja u bolnici rekla da je „od misli boli kičma“, gotovo kao da govori o mislima koje se pretaču u bol u tijelu.

U drugom primjeru, drugi adolescent opisuje kako su nakon prestanka rezanja počeli intenzivni napadi migrene. Dakle, rezanje je zamijenjeno psihosomatskim simptomima. Samo-povređivanje prelazi u somatizaciju. U tom smislu, samo-smirivanje se može posmatrati kao regresija na ponašajni nivo kod osoba koje ne mogu da regresiraju na psihičkom planu.

Još jedna važna tačka odnosi se na razliku između upotrebe supstanci/alkohola i self-mutilativnih ponašanja. Kod osoba koje zloupotrebljavaju supstance i alkohol, ova ponašanja imaju osobine bliže autoerotizmu kod psihosomatskih pacijenata. Supstance i alkohol imaju ulogu „lažne dude“, kao kod bebe koja koristi cuclu da bi se smirila umjesto prisustva majke. Radi se o pokušaju da se, uz pomoć zamjenskog objekta koji zapravo nije pravi objekat, postigne smirenje i olakšanje. U zdravom odnosu majke i djeteta, „štitovi“ nastali u tom odnosu imaju funkciju filtera koji u situacijama intenzivnih emocija štite ego, što ih razlikuje od vještačkih štitova stvorenih upotrebom alkohola i supstanci. Kod samo-povređivanja, pak, nastaje stanje bez ikakve „propustljivosti“, koje „ne štiti mozak, već ga gotovo zatvara“. Spoljašnji izvori smirenja nemaju pravu zadovoljavajuću dimenziju, ali je važno primijetiti da osobe sklone self-mutilaciji ulažu više emocionalne investicije u objekte nego osobe zavisne od supstanci i alkohola. Smirujuće metode opisane u studijama o psihosomatskim bolestima (ljuljanje, hiperaktivnost itd.) imaju funkciju sličnu neurotskim simptomima koji štite neurotika od kastracione anksioznosti. Kod self-mutilativnih osoba, ponašanja poput rezanja, paljenja i sl. služe da se prekine veza između intenzivnog emocionalnog podražaja, traumatskih sjećanja i doživljaja, i na taj način se postiže afektivna izolacija. Zbog nedostatka majčine funkcije „kontejnera“, uslijed operativnog načina mišljenja, nedostatka fantazije i osjećaja nedovoljnosti, dijete se okreće sopstvenim metodama samo-smirivanja koje se ponavljaju (self-mutilativne osobe režu, pale, prave pauzu pa nastavljaju; to može trajati godinama). Samo-povređivanjem i stalnim „pozivanjem“ na spoljašnju realnost da bi se osjećali živi i dokazali da nisu „mrtvi“, ove osobe nastavljaju da se povređuju sve dok se unutrašnji resursi ne razviju do mjere da više ne moraju da se oslanjaju na realnost radi smirenja.

Kod osoba koje su doživjele traumu u djetinjstvu i/ili odrasle u porodičnom okruženju koje može biti traumatsko, uočene su različite impulsivne radnje, među kojima i prema-sebi usmjereni destruktivni obrasci (Van der Kolk, 2005). Ovi rani odnosi i „emocionalni dodiri“ sa okolinom utiču na strukturalni razvoj mozga (Fonagy, 2002; Schore, 1994). Pozitivna ili negativna emocionalna iskustva (separacija, gubitak osobe koja brine o djetetu itd.) ostavljaju trag na razvoju mozga. Negativna iskustva u ranom djetinjstvu usporavaju i narušavaju razvoj „mozga u razvoju“, što kasnije ograničava njegovu funkcionalnu sposobnost. Sigurno i podržavajuće okruženje, emocionalno pouzdani odnosi i raznolika iskustva u djetinjstvu omogućavaju da se očuva osjećaj sigurnosti i kreativnosti i da se u kriznim situacijama održi ravnoteža i kontinuitet odnosa sa drugima (Fonagy, 2002; Schore, 1994).

U razvoju samo-povređujućeg ponašanja učestvuje veliki broj unutrašnjih faktora. Ponašanje koje započinje u pubertetu često se javlja kod adolescenata sa depresijom, anksioznošću, strepnjom (anxiety), poremećajima ishrane, slabom kontrolom impulsa, niskim samopoštovanjem, a u njihovoj djetinjoj istoriji često se uočavaju trauma ili zanemarivanje (Conterio & Lader 1998; Farber 2000; Hodgson 2004; Nock & Prisstein 2005; Stare & Sias 2003; Walsh & Rosen 1988).

Putnam je 1999. godine, u radu sa hospitalizovanim pacijentima koji se samo-povređuju, iznio sljedeće opise:

1. Primarna funkcija samo-povređujućeg ponašanja je modulacija afekta. Ovi afekti mogu biti opšti ili specifični: strah, ljutnja, stid, suicidalne misli itd.
2. Osjećaj usamljenosti povezan je sa regulacijom afekta. Riječ je o osjećajima praznine i izolacije.
3. Samo-kažnjavanje.
4. Uticanje na druge.
5. Doživljaj magične kontrole.
6. Samo-podsticanje ili „buđenje“ (posebno kod osoba koje koriste supstance).

Brown i Linehan (2002) su, na uzorku od 75 žena koje se samo-povređuju, dobili slične pokazatelje. Najčešće ponavljane izjave bile su:

„Da zaustavim loš osjećaj,

Da se izborim sa osjećajem usamljenosti,

Da uklonim osjećaj praznine i izolacije,

Da pobjegnem od katastrofalnog stanja u glavi“ – navode one. Oko 63% ovih žena povezalo je samo-povređivanje sa osjećajem krivice i potrebom da sebe kazne.

Zajedničke Osobine Adolescenata koji se Samo-povređuju

Kod adolescenata koji se samo-povređuju, a koje sam pratila/o u psihoterapijskom procesu, uočene su sljedeće zajedničke karakteristike:

Može se reći da je početna dob u kojoj započinje ponašanje rezanja oko 12–13 godina.

Rezanje se javlja u određenim periodima i predstavlja najčešće korišćenu i, prema njihovim riječima, „najviše zadovoljstva pružajuću“ metodu samo-povređivanja. Rezanje i „crtanje“ po koži donosi više zadovoljstva u odnosu na druge načine. Zatim slijede udaranje, čupanje kose.

Činjenica da često navode koliko uživaju gledajući krv i osjećajući bol, kao i to što uporno govore o „zadovoljstvu koje im rezanje donosi“, ukazuje na ponavljajući obrazac.

Roditelji adolescenata koji se samo-povređuju često su razdvojeni ili razvedeni, a razvod se obično dogodio dok su djeca bila u predškolskom uzrastu.

Očeve adolescenti obično opisuju kao nestabilne, impulzivne, sklone izlivima bijesa, kao figure autoriteta „sa praznom suštinom“. Za majke najčešće kažu da su vrlo dominantne, stroge, rigidne, invazivne, ali istovremeno zapuštenog izgleda, udaljene od ženskog, „feminino“ izraza. Kod nekih majki postoji istorija disocijativnih poremećaja, teške depresije, upotrebe alkohola i supstanci, kao i pokušaja samoubistva.

Gotovo nijedan od ovih adolescenata ne koristi ilegalne droge, osim povremenih probnih iskustava sa kanabisom.

Do pojave teške depresivne epizode školski uspjeh je obično visok. Ne razlikuju se po značajnim problemima u disciplini u školi, ne bježe sa časova i nemaju profile ponašanja karakteristične za poremećaj ponašanja.

Uočavaju se problemi sa tjelesnom slikom (na primjer, doživljaj sebe kao „debelih“ i „ružnih“).

Ponašanje rezanja i druge forme nanošenja štete tijelu nisu povezane sa zloupotrebom alkohola ili psihoaktivnih supstanci.

Kod braće i sestara ovih adolescenata takođe se mogu naći poremećaji ishrane i self-mutilativna ponašanja.

Adolescenti obično pokušavaju da sakriju dijelove tijela na kojima se povređuju (na primjer, nošenjem odjeće dugih rukava kako bi sakrili posjekotine na rukama).

Najčešće povređivana mjesta su ruke, šake, ručni zglobovi i noge, dok se vratu rjeđe nanosi šteta; gotovo nikada se ne povređuju genitalije ili grudi.

Posjekotine nikada nisu toliko duboke da dovedu do trajnog invaliditeta ili amputacije dijela tijela.

Načini nanošenja štete uključuju, redom: rezanje, paljenje, čupanje krasti, otvaranje rana, udaranje u glavu, čupanje kose.

Razlozi koje navode za takvo ponašanje su: trenutno olakšanje, kontrola bijesa, smirenje pri pogledu na krv, smanjenje napetosti i doživljaj zadovoljstva.

Navode da ove radnje ne čine da bi se ubili.

Samo-povređujuća ponašanja ne djeluju kao otvoreni pokušaj da se postignu sekundarne koristi ili da se manipuliše drugima.

U anamnezama se vrlo često susreću podaci o fizičkom i seksualnom zlostavljanju.

Većina je barem jednom pokušala samoubistvo predoziranjem lijekova.

Najčešće korišćeni predmeti su skalpel, žilet, makaze, grickalica za nokte, nož, a veoma rijetko i oštrica od rezača olovaka.

Adolescentkinje koje se samo-povređuju, naročito u poređenju sa vršnjacima sa drugim poremećajima ponašanja, često imaju restriktivan, „konzervativan“ odnos prema seksualnim temama (moguće je da libidinalno pražnjenje ostvaruju putem rezanja).

Većina njih pokazuje crtačke sposobnosti, talent za ilustraciju ili karikaturu (tijelo se ponekad koristi kao svojevrsno platno; ovaj talenat može na početku terapije poslužiti kao put ka uspostavljanju kontakta).

Često se u porodici nalazi i starija sestra koja je u jednom periodu života bila na psihijatrijskom liječenju (posebno zbog bulimia nervoze) ili je došla do faze kada je takva terapija bila neophodna. Ako uzmemo u obzir da su neke od njih takođe imale fazu rezanja, možemo reći da su u ovim porodicama ponašanja acting-outa uobičajena i da se bijes teško pretvara u riječi.

Kod nekih adolescenata (na osnovu podataka prikupljenih kada se vraćaju na terapiju nakon prekida) uočava se da je nakon prestanka rezanja nastupio period u kome se javljaju tjelesni bolovi, naročito intenzivne glavobolje, pa im je postavljena dijagnoza migrene. Rezanje je, dakle, zamijenjeno psihosomatskim simptomima. Samo-povređivanje prelazi u somatizaciju.

Među ovim adolescentima ima i onih koji su blizu psihotične slike, ali ako njih izdvojimo, adolescenti koji se samo-povređuju nalaze se u zoni između „normalnih“ adolescenata i onih sa poremećajem ponašanja i graničnim problemima.

Većina njih se liječi pod dijagnozama bipolarnog poremećaja raspoloženja ili graničnog poremećaja ličnosti.

Uobičajeno je da prvo samo-povređivanje rezanjem izvrše u večernjim ili noćnim satima.

Često se susreće sljedeća izjava: „U nekim trenucima kada se režem, zapravo je sve u redu, ali ipak nekad ponovo to uradim.“

Posebno je zanimljivo da, kada pričaju o rezanju, češće koriste glagole i izraze povezane sa „rezanjem“, npr. „presjeći“, „prekini“, „skrati priču“, „odsjeći“, itd. Forma samo-povređivanja rezanjem kao da prožima njihov psihički život i odražava se čak i u jeziku.

Kod adolescentkinja koje se samo-povređuju uočava se da, dok pričaju o rezanju i drugim oblicima nanošenja štete, izgovaraju te riječi sa primjetnim uzbuđenjem, gotovo hipomaničnim raspoloženjem, sa velikim žarom. Iako u terapiju dolaze u depresivnom stanju, sa tugom koja se vidi na licu i u govoru, kada počnu da govore o rezanju, vidljivo se aktiviraju i kao da im se povećava energija.

Terapije kod Samo-povređivanja u Adolescenciji

Kod adolescenata kod kojih se uočavaju ponašanja nanošenja štete sopstvenom tijelu, samopoštovanje je nisko, osjećaj bezvrijednosti je snažno prisutan, a samopouzdanje je oslabljeno. Samo-povređivanje kod adolescenata, koje se može ispoljiti u različitim oblicima kao što su poremećaji ishrane, povraćanje, zavisnost od interneta itd., u osnovi nosi nesvjesnu želju da budu voljeni, prihvaćeni i vrednovani. 

Najefikasniji terapeutski pristup kod osoba koje se samo-povređuju obično podrazumijeva kombinaciju psihoterapije i farmakoterapije. 

• Psihoterapijom se može pomoći osobi da razumije svoje misli i osjećanja povezana sa samomutilacijom i da razvije alternative – pozitivna ponašanja koja mogu zamijeniti samo-povređivanje. 
• Iako ne postoje lijekovi specifično usmjereni na self-mutilaciju, medikacija koja se koristi kod opsesivno-kompulzivnog poremećaja, anksioznosti, depresije, poremećaja spavanja i sličnih stanja može pružiti podršku u liječenju.
• Jedna od novijih metoda koja se koristi u tretmanu samo-povređujućih ponašanja jeste psihoterapijska tehnika imidžinacije (imgeleme). U ovoj metodi koriste se psihofiziološke reakcije osobe na mentalne slike i sjećanja kako bi se imitovale reakcije koje nastaju tokom samo-povređivanja i na taj način postepeno mijenjala iskustva vezana za te akte. 
• EMDR tretman takođe može doprinijeti oporavku, jer pomaže u procesiranju traumatskih sjećanja i umanjenju njihovog emocionalnog naboja. 

Preporuke za Roditelje kod Samo-povređivanja u Adolescenciji

Kod adolescenata koji se samo-povređuju, roditeljima se daju preporuke i informacije o tome kako da se ponašaju. Tokom terapije ovome se posvećuje posebna pažnja, jer je od ključnog značaja da roditelji reaguju na što adekvatniji način. Prije svega, neophodno je da roditelji pokušaju da ostanu smireni i razumiju svoje dijete, da se trude da ga zaista saslušaju.

Ako se pojavljuju ozbiljni problemi, potrebno je ne čekati da se stanje pogorša, već se što prije obratiti stručnjaku. Na taj način može se dobiti adekvatna podrška. Na terapiji se određuju načini rada i istražuju se uzroci adolescentovog samo-povređujućeg ponašanja.

Kada se Obratiti Terapeutu kod Samo-povređivanja u Adolescenciji?

Važno je pratiti promjene koje se u posljednje vrijeme dešavaju kod adolescenta i pokušati razumjeti njegovo emocionalno stanje. Međutim, pri tome je važno da se izbjegava direktno suprotstavljanje i konflikt, jer to može dovesti do toga da adolescent počne izbjegavati sagovore i zatvori se. Prvi korak je da mu se priđe sa nježnošću, da osjeti ljubav i podršku i da se pokuša razumjeti njegova perspektiva. Ljubav i ispravni oblici komunikacije u ovome imaju veliku ulogu.

Međutim, ukoliko  adolescent pokazuje sklonost ka samo-povređivanju i ne odustaje od takvih ponašanja, neophodno je uključiti terapiju. U suprotnom, može doći do razvoja težih i ozbiljnijih problema. Preporučuje se da se uz pomoć terapije reaguje prije nego što situacija postane teža i opasnija.

Kako se Liječi Samo-povređivanje kod Adolescenata?

Prije svega, važno je da se prepozna šta adolescent osjeća, šta misli i sa kakvim se problemima suočava. U ovom procesu je od presudnog značaja da se vodi računa o načinu razgovora i da se pristupi pažljivo. Potrebno je razumjeti zbog čega adolescent osjeća potrebu da nanosi štetu sebi i zatim usmjeriti rad u skladu sa tim osnovnim problemom.

U zavisnosti od prisustva i težine psiholoških problema, terapijski proces može trajati kraće ili duže. Posebno porodične okolnosti igraju veliku ulogu, pa je ponekad potrebno raditi i sa porodicom. Ponekad se terapija završava u kraćem vremenskom periodu, a ponekad je potrebno duže vrijeme. U svakom slučaju, cilj je poboljšanje stanja i prestanak samo-povređujućih ponašanja.